Farmacotherapie – Nationaal beleid
De farmacotherapie van stabiele angina pectoris bestaat uit drie pijlers.
Voor instabiele angina pectoris: consult cardiologie.
| Type behandeling | Farmacotherapie | Dosering | Bijzonderheden |
|---|---|---|---|
| Aanvalsbehandeling: Doel: Het snel verlichten van symptomen. | Nitroglycerinespray | 0,4 mg/dosis zo nodig (sublinguaal) | Instructies voor de patiënt: Neem rust op het moment van klachten en gebruik één spray/smelttablet. Herhaal indien nodig na 5 en 10 minuten. Als de klachten niet binnen 10 minuten afnemen, bel dan het alarmnummer 112. Inname eerste dosis in zittende houding, vanwege kans op duizeligheid/flauwvallen door plotselinge tensiedaling door vasodilatatie; bij uitlokkende factoren kan preventief gebruik worden gemaakt van een isosorbidedinitraattablet, enkele minuten voor het verwachte aanvalsmoment. Waarschuw de patiënt dat een PDE-5-remmer (sildenafil, tadalafil, avanafil) niet gelijktijdig gebruikt mag worden met nitraten (binnen 12-48 uur; duur afhankelijk van de PDE-5-remmer) wegens het risico op collaps (1). De werking van isosorbidedinitraat houdt tot 2 uur aan, die van nitroglycerinespray 60 minuten. |
| Isosorbidedinitraat smelttablet | 5 mg zo nodig (sublinguaal) | ||
| Onderhoudsbehandeling: Doel: Het reduceren van ernst en aantal aanvallen. Start bij meer dan twee aanvallen per week. | Stap 1 Monotherapie |
||
| Cardioselectieve bètablokker, bijv. metoprolol | 50-100 mg tablet mga 1dd1 | Streef naar een hartfrequentie van 50-60 slagen per minuut. Combineer geen bètablokker en diltiazem vanwege risico op bradycardie, AV-blok en hartfalen. Bij niet verdragen, contra-indicaties voor of bijwerkingen van een bètablokker en/of DHP: - Overstappen op de andere optie (DHP of bètablokker) - Een langwerkend nitraat (zie stap 2) - Diltiazem 90-120 mg 2dd of 200-300 mg mga 1dd |
|
| Dihydropyridine-calciumantagonist (DHP), bijv. amlodipine | 5 mg tablet 1dd1 | ||
| Stap 2 Combinatietherapie 2 middelen: indien klachten met 1 middel onvoldoende onder controle zijn: | |||
| Voeg de andere optie uit stap 1 toe (i.e. cardioselectieve bètablokker of DHP) | |||
| Bij contra-indicaties of bijwerkingen van een bètablokker/DHP OF bij gebruik van diltiazem, voeg een langwerkend nitraat toe, bijv: - Isosorbidemononitraat 25-30 mg mga 1dd1, max 1dd 100-200mg - Isosorbidedinitraat 20 mg mga 1dd1 (in de ochtend), max 1-2dd 80 mg (laatste gift uiterlijk om 16.00 uur) |
|||
| Stap 3 Combinatietherapie 3 middelen: Behandel met een bètablokker, DHP én langwerkend nitraat indien: - De diagnose stabiele AP voldoende zeker is én de klachten niet onder controle zijn onder optimale dosering van twee middelen én - Sprake is van therapietrouw én - Samen met de patiënt is besloten dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog. |
|||
| Secundaire preventie: Doel: Het voorkomen van progressief vaatlijden en infarcering. Ongeacht het aantal aanvallen per week / per maand. | Acetylsalicylzuur | 80 mg tablet 1dd1 | Zorg tevens voor optimalisatie van bloeddruk, cholesterol en glucose. Zie CVRM en DM |
| Bij contra-indicatie / allergie: Clopidogrel | 75 mg tablet 1dd1 | ||
(1) Vermijd gelijktijdig gebruik, houd een interval aan tussen het nitraat en de PDE-5 remmer
– Na nitraat: ten minste 24 uur
– Na sildenafil: ten minste 24 uur
– Na tadalafil: ten minste 48 uur
– Na avanafil: ten minste 12 uur
(2) Om tolerantie te voorkomen, is een nitraatvrije of nitraatarme periode van 8-12 uur nodig. Doseer een langwerkend nitraat altijd 1 maal daags.