Let op: de huidige monografie gaat enkel over het starten met cholesterolverlagende therapie in het kader van (secundaire) preventie op basis van cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Er worden in deze monografie geen adviezen gegeven over het starten van een therapeutische behandeling na een doorgemaakt myocardinfarct of andere hart- en vaatziekten.
Voordat er gestart wordt met medicamenteuze therapie, dienen eerst niet-medicamenteuze maatregelen geprobeerd te worden, zoals stoppen met roken, voldoende bewegen, een gezond voedingspatroon aanhouden, alcoholgebruik vermijden en optimaliseren van het lichaamsgewicht.
Farmacotherapie – Nationaal beleid
| Stap | Farmacotherapie | Dosering | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 1 - Start lipiden verlagende therapie | <40% LDL-daling gewenst: Atorvastatine* Rosuvastatine Simvastatine | 1dd 10 mg 1dd 5 mg 1dd 40 mg voor de nacht | Geef bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of -inducerende middelen pravastatine 1dd 40 mg |
| ≥40% LDL-daling gewenst: Atorvastatine* Rosuvastatine | 1dd 20 mg 1dd 10 mg |
||
| 2 - Intensivering lipiden verlagende therapie (in stappen) | Atorvastatine* Rosuvastatine | max 1dd 80 mg max 1dd 40 mg | Vervang simvastatine 40 mg bij onvoldoende effect door atorvastatine 10-20 mg of rosuvastatine 5-10 mg en verhoog zo nodig |
| 3 - Toevoeging ezetimibe | Ezetimibe | 1dd 10 mg | Overweeg ezetimibe toe te voegen bij patiënten van ≤70 jaar mét of zonder eerder vastgestelde HVZ. Overweeg ezetimibe alleen bij niet-kwetsbare ouderen >70 jaar met hart- en vaatziekten. |
| 4 - Toevoeging PCSK9-remmer | Alirocumab | S.c. 75 mg 1×/2 weken (max. 150 mg 1x/2 weken) | Indien de LDL-streefwaarde niet bereikt wordt kan bij patiënten met een zeer hoog risico een PCSK9-remmer worden toegevoegd in de tweedelijnszorg. Let op: hiervoor gelden er specifieke vergoedingscriteria |
| Evolocumab | s.c. 140 mg 1×/2 weken of 420 mg 1×/maand |
* laagste kosten
Bij een leeftijd >70 jaar wordt onderscheidt gemaakt tussen vitale- en kwetsbare ouderen.
| Vitale ouderen (keuze afhankelijk van hart- en vaatziekten) | Kwetsbare ouderen (bv. dementie, ernstige/ invaliderende comorbiditeit of verminderde levensverwachting) | |
|---|---|---|
| Geen hart- en vaatziekten | Start medicatie alleen bij een hoog geschat risico op een vasculair event door ernstige risicofacotren als diabetes, een zeer hoog cholesterol, een zeer hoge bloeddruk en een hoog geschatte levensverwachting | Geen medicatie |
| Wel hart- en vaatziekten | Start medicatie | Overweeg medicatie enkel alleen bij een voldoende hoge levensverwachting |
Op basis van de leeftijd, kwetsbaarheid en eerder vastgestelde hart- en vaatziekten wordt een streefwaarde voor het LDL-cholesterol gekozen.
| Leeftijd | Toelichting | Streefwaarden |
|---|---|---|
| <70 | Eerder vastgesteld hart- en vaatziekten (angina pectoris, TIA, beroerte, claudicatio intermittens, acuut coronair syndroom) | <1,8 |
| <70 | Geen hart- en vaatziekten, wel een hoog geschat risico (bloeddruk >180 mmHg, hypercholesterolemie met een TC> 8 mmol/l, roken, diabetes mellitus met orgaanschade, ernstige nierschade) | <2,6 |
| >70 (vitaal) | Eerder vastgesteld hart- en vaatziekten OF een hoog geschat risico (alleen bij voldoende levensverwachting) | <2,6 |
| >70 (kwetsbaar) | Eerder vastgesteld hart- en vaatziekten (alleen bij voldoende levensverwachting) | <2,6 |
| >70 (kwetsbaar) | Geen hart- en vaatziekten, wel een hoog geschat risico → geen medicatie starten → geen streefwaarde voor LDL-c | Geen |
Uitgangspunten bij de behandeling
- Fluvastatine wordt gezien de relatief hoge kosten en zwakkere lipidenverlaging alleen aangeraden indien de andere statines niet worden verdragen
- Controleer na start van de cholesterolbehandeling iedere drie maanden het LDL-cholesterol tot het bereiken van de streefwaarde
- Bij start of wijziging van een cholesterolverlager: na drie maanden LDL-cholesterol controleren. Na bereiken van de streefwaarde zijn (jaarlijkse) controles niet meer nodig
Indien er halverwege de behandeling wordt gewisseld van statine, kan gebruik worden gemaakt van onderstaande tabel voor equivalente doseringen.
| Fluvastatine | Pravastatine | Simvastatine | Atorvastatine | Rosuvastatine |
|---|---|---|---|---|
| 40 | 20 | 10 | ||
| 80 | 40 | 20 | 10 | 5 |
| 80 | 40 | 20 | 10 | |
| 80 | 40 | 20 | ||
| 80 | 40 |