Farmacotherapie
Geef adequate pijnstilling conform de WHO pijnladder, op vaste tijden. Bij voorkeur geen NSAID bij: kwetsbare ouderen, verminderde nierfunctie, hartfalen, verhoogd gastro-intestinaal risico, comedicatie die de nierfunctie kan verminderen, dehydratie en inflammatoire darmziekten. Bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAIDs, overweeg direct te starten met een (zwakwerkend) opioïd. Alle stappen kunnen worden gecombineerd. Bouw de medicatie ook weer tijdig af, om opioïd afhankelijkheid te voorkómen.
| Geneesmiddel | (Start)dosering tablet/pleister | (Start)dosering rectaal | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| STAP 1 | |||
| Paracetamol | 3-4 dd 500-1000 mg (1-2 tablet) max 4 g/dag bij gebruik < 1 maand en bij afwezigheid van risicofactoren (alcoholisme, leverziekte, fragiele ouderen) anders max. 2,5 g/dag | 3-4 dd 1000 mg zetpil | |
| STAP 2 | |||
| Naproxen | 2 dd 250-500 mg (tablet) | 2 dd 250-500 mg zetpil | Overweeg bij lokale spier- en gewrichtspijn een dermaal NSAID (diclofenac gel) Vermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen) Controleer op indicatie voor maagbescherming met de monografie of applicatie |
| Ibuprofen | 3-4 dd 400-600 mg (dragee, tablet) | ||
| Diclofenac | 2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg (tablet) of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende max. 1-2 dagen | 2-3 dd 25-50 mg zetpil of zo nodig 2 dd 100 mg zetpil gedurende max. 1-2 dagen |
|
| STAP 3 | |||
| Tramadol | Start met 1-4 dd 50 mg (ouderen 10-25 mg druppels), zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 400 mg/dag. | 3-4 dd 50-100 mg | Bouw dosering bij ouderen langzaam op. Probeer chronisch gebruik te voorkomen vanwege risico op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen. |
| STAP 4 | |||
| Morfine | Start met 1-2 dd 10-30 mg retard (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10 mg retard). | 3-4 dd 5-10 mg (alleen tijdelijk, als noodoplossing) | Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken. Voeg direct een laxans toe Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op. |
| Fentanylpleister (bij slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie) | Start met pleister 12 microg/uur, na 3 | ||
| STAP 5 Sterk werkend opioïd subcutaan of intraveneus |
|||
Bij neuropathische pijn, anders dan door trigeminusneuralgie, zie onderstaande tabel. Bij sommige medicamenten treedt de werkzaamheid pas na enkele weken in. Bijwerkingen kunnen frequent optreden. Overweeg bij onvoldoende effect, ongewenste bijwerkingen of contra-indicaties voor TCA’s, gabapentine (anti-epilepticum).
| Geneesmiddel | Startdosering | Maximale dagdosering |
|---|---|---|
| Amitriptyline (off label) | 10-25mg voor de nacht, verhoog zo nodig met 25mg elke 1 tot 2 weken | 125mg |
| Nortriptyline (off label) | 10-25mg, verhoog zo nodig met 25mg elke 1 tot 2 weken | 100mg |
| Gabapentine | 900mg of 1200mg opbouwend over 3 dagen: - Dag 1: 1dd300mg - Dag 2: 2dd300mg - Dag 3: 3dd300mg Zo nodig om de 2-3 dagen in stappen van 300mg verhogen tot maximaal 3dd1200mg (in minimaal 3 weken). | 900 - 3600mg per dag in 3 giften. Bij verminderde nierfunctie: - 50-80ml/min: max 2400mg/dag - 30-50ml/min: max 1200mg/dag - 10-30ml/min: max 600mg/dag |