Farmacotherapie
Geef adequate pijnstilling, conform de WHO pijnladder, op vaste tijden en zo nodig escape medicatie.
Geef geen NSAID bij: kwetsbare ouderen, patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfalen en inflammatoire darmziekten. Bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAIDs, overweeg direct te starten met een (zwakwerkend) opioïd.
Wees bedacht op een verhoogd risico op bijwerkingen bij een verhoogd gastro-intestinaal risico, comedicatie die de nierfunctie kunnen verminderen,dehydratie en obstipatie bij opioïden. Alle stappen van de pijnladder kunnen worden gecombineerd. Bouw de medicatie ook weer tijdig af, om opioïd-afhankelijkheid te voorkómen.
| Geneesmiddel | (Start)dosering tablet/pleister | (Start)dosering rectaal | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| STAP 1 - start paracetamol | |||
| Paracetamol | 3 - 4 dd 500 mg - 1000 mg (tablet) max 4 g/dag bij gebruik < 1 maand. Bij chronisch gebruik (>4 weken), max. 2,5 gram per dag. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht <50 kg, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding, dehydratie, leverinsufficiëntie of Gilbert-syndroom, max. 2 gram/dag. | 3-4 dd 1000 mg zetpil (zie overwegingen onder oraal) | Contra-indicatie: ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh - score >9) |
| STAP 2 - start NSAID of COX-2 remmer | |||
| Naproxen | 2 dd 250-500 mg (tablet) | 2 dd 250-500 mg zetpil | Overweeg bij lokale spier- en gewrichtspijn een dermaal NSAID (diclofenac gel) Vermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen) Controleer op indicatie voor maagbescherming met de monografie of applicatie |
| Ibuprofen | 3-4 dd 400-600 mg (dragee, tablet) | - | |
| Diclofenac | 2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg (tablet) of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende max. 1-2 dagen | 2-3 dd 25-50 mg zetpil of zo nodig 2 dd 100 mg zetpil gedurende max. 1-2 dagen |
|
| Etoricoxib | 1 dd 30-60 mg | - | De kortst mogelijke behandelduur en de laagste effectieve dagdosering toepassen vanwege de kans op cardiovasculaire bijwerkingen. |
| Metamizol (klinische situatie) | 3-4 dd 500-1000 mg IV | - | Kan niet in de thuissituatie gegeven worden. |
| STAP 3 - start zwak opiaat | |||
| Tramadol | Start met 1-4 dd 50 mg (ouderen 10-25 mg druppels), zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 400 mg/dag (bij ouderen max. 100 mg/dag) | 3-4 dd 50-100 mg | Bouw dosering bij ouderen langzaam op. Probeer chronisch gebruik te voorkomen vanwege risico op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen. |
| STAP 4 - staken zwak opiaat en start sterk opiaat | |||
| Morfine | Start met 1-2 dd 10-30 mg retard (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10 mg retard). | 3-4 dd 5-10 mg (alleen tijdelijk, als noodoplossing) | Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken. Voeg direct een laxans toe Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op. |
| Oxycodon | 5 mg 4-6 dd (OxyNorm®), zo nodig verhogen tot voldoende pijnstilling is bereikt. Bij onvoldoende effect toevoegen tablet met gereguleerde afgifte (OxyContin®): 5 - 10 mg 2 dd | - | Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken. Voeg direct een laxans toe Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op. |
| Fentanylpleister (bij slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie) | Start met pleister 12 microg/uur, na 3 dagen vervangen | - | |
| Buprenorfinepleister | Start met pleister 35 microg/uur | - | Let op: het verschilt per merk en soms ook per sterkte van de pleister wanneer een nieuwe pleister aangebracht dient te worden, omdat de werkingsduur verschilt per product |
| STAP 5 - alleen in klinische setting Sterk werkend opioïd subcutaan of intraveneus |
|||
Bij neuropathische pijn, anders dan door trigeminusneuralgie, zie onderstaande tabel. Bij sommige medicamenten treedt de werkzaamheid pas na enkele weken in. Dosering langzaam opbouwen op geleide van effect en bijwerkingen. Medicatie niet zomaar staken maar eerst afbouwen. Bijwerkingen kunnen frequent optreden. Bij onvoldoende effect, bijwerkingen of contra-indicaties voor TCA’s kan pregabaline (anti-epilepticum) overwogen worden. De behandeling van neuropatische pijn gaat bij voorkeur in overleg met of via het pijnteam/pijnpoli.
| Geneesmiddel | Startdosering | Maximale dagdosering |
|---|---|---|
| Amitriptyline | 10-25 mg voor de nacht, verhoog zo nodig elke 3-7 dagen met 10-25 mg, tot veelal 25-75 mg 1x per dag voor de nacht Voorzichtigheid is geboden bij doseringen boven de 100 mg per dag en bij ouderen én patiënten met hart- en vaatziekten bij doseringen boven de 75 mg per dag | 125 mg Dagdoses boven de 75 mg moeten worden opgesplitst in 2 doses |
| Nortriptyline | 10-25 mg, verhoog zo nodig met 25 mg elke 1 tot 2 weken | 100 mg |
| Pregabaline | 150 mg per dag verdeeld over 2-3 giften Zo nodig na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag Bij verminderde nierfunctie: - 30-60 ml/min: begindosering 75 mg/dag - 15-30 ml/min: begindosering 25-50 mg/dag - <15 ml/min: begindosering 25 mg/dag . | 600 mg Bij verminderde nierfunctie: - 30-60 ml/min: 300mg/dag - 15-30 ml/min: 150 mg/dag - <15 ml/min: 75mg/dag |