no image added yet.
Farmacotherapie

Geef adequate pijnstilling conform de WHO pijnladder, op vaste tijden. Bij voorkeur geen NSAID bij: kwetsbare ouderen, verminderde nierfunctie, hartfalen, verhoogd gastro-intestinaal risico, comedicatie die de nierfunctie kan verminderen, dehydratie en inflammatoire darmziekten. Bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAIDs, overweeg direct te starten met een (zwakwerkend) opioïd.  Alle stappen kunnen worden gecombineerd. Bouw de medicatie ook weer tijdig af, om opioïd afhankelijkheid te voorkómen.

Geneesmiddel(Start)dosering tablet/pleister(Start)dosering rectaalOpmerkingen
STAP 1
Paracetamol3-4 dd 500-1000 mg (1-2 tablet)
max 4 g/dag bij gebruik < 1 maand en bij afwezigheid van risicofactoren (alcoholisme, leverziekte, fragiele ouderen) anders max. 2,5 g/dag
3-4 dd 1000 mg zetpil
STAP 2
Naproxen2 dd 250-500 mg (tablet)2 dd 250-500 mg zetpilOverweeg bij lokale spier- en gewrichtspijn een dermaal NSAID (diclofenac gel)

Vermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen)

Controleer op indicatie voor maagbescherming met de monografie of applicatie
Ibuprofen3-4 dd 400-600 mg (dragee, tablet)
Diclofenac2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg (tablet)
of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende max. 1-2 dagen
2-3 dd 25-50 mg zetpil
of zo nodig 2 dd 100 mg zetpil gedurende max. 1-2 dagen
STAP 3
TramadolStart met 1-4 dd 50 mg (ouderen 10-25 mg druppels), zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 400 mg/dag.3-4 dd 50-100 mgBouw dosering bij ouderen langzaam op.

Probeer chronisch gebruik te voorkomen vanwege risico op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen.
STAP 4
MorfineStart met 1-2 dd 10-30 mg retard (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10 mg retard).3-4 dd 5-10 mg (alleen tijdelijk, als noodoplossing)Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken.

Voeg direct een laxans toe

Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op.
Fentanylpleister
(bij slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie)
Start met pleister 12 microg/uur, na 3
STAP 5
Sterk werkend opioïd subcutaan of intraveneus

 

Bij neuropathische pijn, anders dan door trigeminusneuralgie, zie onderstaande tabel. Bij sommige medicamenten treedt de werkzaamheid pas na enkele weken in. Bijwerkingen kunnen frequent optreden. Overweeg bij onvoldoende effect, ongewenste bijwerkingen of contra-indicaties voor TCA’s, gabapentine (anti-epilepticum).

GeneesmiddelStartdoseringMaximale dagdosering
Amitriptyline
(off label)
10-25mg voor de nacht, verhoog zo nodig met 25mg elke 1 tot 2 weken125mg
Nortriptyline (off label)10-25mg, verhoog zo nodig met 25mg elke 1 tot 2 weken100mg
Gabapentine900mg of 1200mg opbouwend over 3 dagen:
- Dag 1: 1dd300mg
- Dag 2: 2dd300mg
- Dag 3: 3dd300mg

Zo nodig om de 2-3 dagen in stappen van 300mg verhogen tot maximaal 3dd1200mg (in minimaal 3 weken).
900 - 3600mg per dag in 3 giften.

Bij verminderde nierfunctie:
- 50-80ml/min: max 2400mg/dag
- 30-50ml/min: max 1200mg/dag
- 10-30ml/min: max 600mg/dag
Achtergrond

Pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd is met actuele of potentiele weefselschade. Er is een verschil tussen acute pijn, welke direct optreedt bij weefselbeschadiging, en chronische pijn, welke een persisterend en multifactorieel gezondheidsprobleem vormt. Met adequate pijnstilling in de acute fase, wordt mede gepoogd chronische pijn te voorkómen.  Er bestaan twee vormen van pijn: nociceptieve pijn komt voort uit schade aan niet-neurogeen weefsel ten gevolge van activatie van nocireceptoren. Neuropathische pijn is het gevolg van beschadiging van het zenuwstelsel en kan zich uiten als een abnormale pijnervaring of een overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken.

Totstandkoming

Alle pagina’s op Farmacopedia zijn gebaseerd op Amsterdam UMC locatie VUmc richtlijnen en/of nationale erkende richtlijnen en samengesteld door het Farmacotherapie team Amsterdam UMC, locatie VUmc bestaande uit Internist, ziekenhuisapotheker, basisartsen, apothekers en klinisch farmacologen (i.o.). Het team heeft de inhoud van deze pagina op juistheid gecontroleerd. Alle pagina’s worden minimaal iedere zes maanden onderworpen aan een actualiteitscontrole.

Pagina gemaakt op: 10-10-2019
Laatste actualiteitscontrole: 10-10-2019

Onjuistheden of onduidelijkheden gevonden op deze pagina? Laat het ons direct weten.

Leave a Reply