Farmacotherapie
Nociceptieve pijn
Geef adequate pijnstilling, conform de WHO pijnladder, op vaste tijden en geef zo nodig escape medicatie.
Geef geen NSAID bij: kwetsbare ouderen, patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfalen en inflammatoire darmziekten. Bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAIDs, overweeg direct te starten met een (zwakwerkend) opioïd.
Wees bedacht op een verhoogd risico op bijwerkingen bij een verhoogd gastro-intestinaal risico, comedicatie die de nierfunctie kunnen verminderen, dehydratie en obstipatie bij opioïden. Alle stappen van de pijnladder kunnen worden gecombineerd. Bouw de pijnmedicatie ook weer tijdig af om bijwerkingen en opioïd-afhankelijkheid te voorkomen.
| Geneesmiddel | (Start)dosering tablet/pleister | (Start)dosering rectaal | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| STAP 1 - start paracetamol | |||
| Paracetamol | 3 - 4 dd 500 mg - 1000 mg (tablet) max 4 gram/dag bij gebruik < 1 maand. | 3-4 dd 1000 mg zetpil (zie overwegingen onder oraal) | Bij chronisch gebruik (>4 weken), max. 2,5 gram/dag. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht <50 kg, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding, dehydratie, leverinsufficiëntie of Gilbert-syndroom, max. 2 gram/dag; bij ≥2 risicofactoren max. 1,5 gram/dag. |
| STAP 2 - start NSAID of COX-2 remmer | |||
| Naproxen | 2 dd 250-500 mg (tablet) | 2 dd 250-500 mg zetpil | Vermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen, inflammatoire darmziekten). Overweeg bij lokale spier- en gewrichtspijn een dermaal NSAID (diclofenac gel) Vermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen) Controleer op indicatie voor maagbescherming met de monografie of applicatie. Etoricoxib: pas de kortst mogelijke behandelduur en de laagste effectieve dagdosering toe vanwege de kans op cardiovasculaire bijwerkingen. Let op: De behandeling met metamizol oraal dient te worden voorgeschreven door een specialist in pijnbestrijding in een ziekenhuisomgeving. |
| Ibuprofen | 3-4 dd 400-600 mg (dragee, tablet) | - | |
| Diclofenac | 2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg (tablet) of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende max. 1-2 dagen | 2-3 dd 25-50 mg zetpil of zo nodig 2 dd 100 mg zetpil gedurende max. 1-2 dagen |
|
| Etoricoxib | 1 dd 30-60 mg | - | |
| Metamizol (klinische situatie) | 3-4 dd 500-1000 mg IV | - | |
| STAP 3 - start zwak opiaat | |||
| Tramadol | Start met 1-4 dd 50 mg (ouderen 10-25 mg druppels), zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 400 mg/dag (bij ouderen max. 100 mg/dag) | 3-4 dd 50-100 mg | Bouw dosering bij ouderen langzaam op/ sla deze stap over i.v.m. het risico op verwardheid. Probeer chronisch gebruik te voorkomen vanwege risico op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen. |
| STAP 4 - staken zwak opiaat en start sterk opiaat | |||
| Morfine | Start met 1-2 dd 10-30 mg retard (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10 mg retard). | 3-4 dd 5-10 mg (alleen tijdelijk, als noodoplossing) | Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken. Voeg direct een laxans toe Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op. Buprenorfine: titreer de dosering op individueel niveau tot voldoende analgetisch effect. Let op: het verschilt per merk en soms ook per sterkte van de pleister wanneer een nieuwe pleister aangebracht dient te worden, omdat de werkingsduur verschilt per product |
| Oxycodon | 5 mg 4-6 dd (OxyNorm®), zo nodig verhogen tot voldoende pijnstilling is bereikt. Bij onvoldoende effect toevoegen tablet met gereguleerde afgifte (OxyContin®): 5 - 10 mg 2 dd | - | |
| Fentanylpleister (bij slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie) | Start met pleister 12 microg/uur; vervang per 3 dagen Zo nodig na 48-72uur bij onvoldoende pijnstilling ophogen naar 25 microg/uur. Vervolgdosering: stappen van 12 of 25 microg/uur fentanyl per (minimaal) zes dagen. | - | |
| Buprenorfinepleister | 3/4-daagse pleister: Start met 35 microg/uur 7-daagse pleister: Start met 5 microg/uur. | - | |
| STAP 5 - alleen in klinische setting Sterk werkend opioïd subcutaan of intraveneus |
|||
Neuropatische pijn
Bij neuropathische pijn, anders dan door trigeminusneuralgie, zie onderstaande tabel. Bij sommige medicamenten treedt de werkzaamheid pas na enkele weken in.
Bouw de dosering langzaam, op geleide van effect en bijwerkingen, op. Staak medicatie niet zomaar, maar bouw deze eerst af. Bijwerkingen kunnen frequent optreden. De behandeling van neuropatische pijn gaat bij voorkeur in overleg met of via het pijnteam/ de pijnpoli.
| Farmacotherapie | Dosering (m.u.v. HIV-neuropathie en trigeminusneuralgie) | Bijzonderheden |
|---|---|---|
| Amitriptyline (TCA) | 10-25 mg voor de nacht, verhoog zo nodig elke 3-7 dagen met 10-25 mg, tot veelal 25-75 mg 1x per dag voor de nacht Maximaal: 125mg | Dagdoses boven de 75 mg moeten worden opgesplitst in 2 doses Voorzichtigheid is geboden bij doseringen boven de 100 mg per dag en bij ouderen én patiënten met hart- en vaatziekten bij doseringen boven de 75 mg per dag |
| Nortriptyline (TCA), Off-label | 10-25 mg, verhoog zo nodig met 25 mg elke 1 tot 2 weken Maximaal: 100mg | |
| Pregabaline (anti-epilepticum) | 150 mg per dag verdeeld over 2-3 giften Zo nodig na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag Maximaal: 600mg | Bij verminderde nierfunctie: - 30-60 ml/min: begindosering 75 mg/dag (max: 300mg/dag) - 15-30 ml/min: begindosering 25-50 mg/dag (max: 150mg/dag) - <15 ml/min: begindosering 25 mg/dag (max: 75mg/dag) |
| Gabapentine (anti-epilepticum) Geregistreerd bij perifere neuropathische pijn, zoals diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie) | 900 mg of 1200 mg per dag, opbouwend in 3 dagen: • dag 1: 1 dd 300 mg • dag 2: 2 dd 300 mg • dag 3: 3 dd 300 mg Verhoog zo nodig om de 2-3 dagen in stappen van 300 mg Maximaal: 3600mg per dag in 3 giften | |
| Duloxetine (SNRI) Alleen geregistreerd bij diabetische neuropathie | 60mg 1dd Maximaal: 120mg per dag in gelijk verdeelde giften |