no image added yet.
Farmacotherapie

Geef adequate pijnstilling, conform de WHO pijnladder, op vaste tijden en zo nodig escape medicatie.

Geef geen NSAID bij: kwetsbare ouderen, patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfalen en inflammatoire darmziekten. Bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAIDs, overweeg direct te starten met een (zwakwerkend) opioïd.

Wees bedacht op een verhoogd risico op bijwerkingen bij een verhoogd gastro-intestinaal risico, comedicatie die de nierfunctie kunnen verminderen,dehydratie en obstipatie bij opioïden. Alle stappen van de pijnladder kunnen worden gecombineerd. Bouw de medicatie ook weer tijdig af, om opioïd-afhankelijkheid te voorkómen.

Geneesmiddel(Start)dosering tablet/pleister(Start)dosering rectaalOpmerkingen
STAP 1 - start paracetamol
Paracetamol3 - 4 dd 500 mg - 1000 mg (tablet)
max 4 g/dag bij gebruik < 1 maand.
Bij chronisch gebruik (>4 weken), max. 2,5 gram per dag.
Bij volwassenen met een lichaamsgewicht <50 kg, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding, dehydratie, leverinsufficiëntie of Gilbert-syndroom, max. 2 gram/dag.
3-4 dd 1000 mg zetpil (zie overwegingen onder oraal)
Contra-indicatie: ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh - score >9)
STAP 2 - start NSAID of COX-2 remmer
Naproxen2 dd 250-500 mg (tablet)2 dd 250-500 mg zetpilOverweeg bij lokale spier- en gewrichtspijn een dermaal NSAID (diclofenac gel)

Vermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen)

Controleer op indicatie voor maagbescherming met de monografie of applicatie
Ibuprofen3-4 dd 400-600 mg (dragee, tablet)-
Diclofenac2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg (tablet)
of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende max. 1-2 dagen
2-3 dd 25-50 mg zetpil
of zo nodig 2 dd 100 mg zetpil gedurende max. 1-2 dagen
Etoricoxib1 dd 30-60 mg
-De kortst mogelijke behandelduur en de laagste effectieve dagdosering toepassen vanwege de kans op cardiovasculaire bijwerkingen.
Metamizol (klinische situatie)3-4 dd 500-1000 mg IV
-Kan niet in de thuissituatie gegeven worden.
STAP 3 - start zwak opiaat
TramadolStart met 1-4 dd 50 mg (ouderen 10-25 mg druppels), zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 400 mg/dag (bij ouderen max. 100 mg/dag)3-4 dd 50-100 mgBouw dosering bij ouderen langzaam op.

Probeer chronisch gebruik te voorkomen vanwege risico op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen.
STAP 4 - staken zwak opiaat en start sterk opiaat
MorfineStart met 1-2 dd 10-30 mg retard (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10 mg retard).3-4 dd 5-10 mg (alleen tijdelijk, als noodoplossing)Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken.

Voeg direct een laxans toe

Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op.
Oxycodon5 mg 4-6 dd (OxyNorm®), zo nodig verhogen tot voldoende pijnstilling is bereikt.
Bij onvoldoende effect toevoegen tablet met gereguleerde afgifte (OxyContin®): 5 - 10 mg 2 dd
-Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken.

Voeg direct een laxans toe

Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op.
Fentanylpleister
(bij slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie)
Start met pleister 12 microg/uur, na 3 dagen vervangen-
BuprenorfinepleisterStart met pleister 35 microg/uur-Let op: het verschilt per merk en soms ook per sterkte van de pleister wanneer een nieuwe pleister aangebracht dient te worden, omdat de werkingsduur verschilt per product
STAP 5 - alleen in klinische setting
Sterk werkend opioïd subcutaan of intraveneus

Bij neuropathische pijn, anders dan door trigeminusneuralgie, zie onderstaande tabel. Bij sommige medicamenten treedt de werkzaamheid pas na enkele weken in. Dosering langzaam opbouwen op geleide van effect en bijwerkingen. Medicatie niet zomaar staken maar eerst afbouwen. Bijwerkingen kunnen frequent optreden. Bij onvoldoende effect, bijwerkingen of contra-indicaties voor TCA’s kan pregabaline (anti-epilepticum) overwogen worden. De behandeling van neuropatische pijn gaat bij voorkeur in overleg met of via het pijnteam/pijnpoli.

GeneesmiddelStartdoseringMaximale dagdosering
Amitriptyline
10-25 mg voor de nacht, verhoog zo nodig elke 3-7 dagen met 10-25 mg, tot veelal 25-75 mg 1x per dag voor de nacht
Voorzichtigheid is geboden bij doseringen boven de 100 mg per dag en bij ouderen én patiënten met hart- en vaatziekten bij doseringen boven de 75 mg per dag
125 mg
Dagdoses boven de 75 mg moeten worden opgesplitst in 2 doses
Nortriptyline 10-25 mg, verhoog zo nodig met 25 mg elke 1 tot 2 weken 100 mg
Pregabaline150 mg per dag verdeeld over 2-3 giften
Zo nodig na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag

Bij verminderde nierfunctie:
- 30-60 ml/min: begindosering 75 mg/dag
- 15-30 ml/min: begindosering 25-50 mg/dag
- <15 ml/min: begindosering 25 mg/dag .
600 mg

Bij verminderde nierfunctie:
- 30-60 ml/min: 300mg/dag
- 15-30 ml/min: 150 mg/dag
- <15 ml/min: 75mg/dag

Achtergrond

Een onaangename zintuigelijke en emotionele belevenis geassocieerd met werkelijke of mogelijke weefselschade of beschreven als dergelijke beschadiging. Er is een verschil tussen acute pijn, welke direct optreedt bij weefselbeschadiging, en chronische pijn, welke een persisterend en multifactorieel gezondheidsprobleem vormt. Met adequate pijnstilling in de acute fase, wordt mede gepoogd chronische pijn te voorkómen.

Er bestaan drie vormen van pijn:
1. Nociceptieve pijn: komt voort uit schade aan niet-neurogeen weefsel ten gevolge van activatie van nocireceptoren;
2. Neuropathische pijn: het gevolg van beschadiging van het zenuwstelsel. Dit kan zich uiten als een abnormale pijnervaring of een overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken.
3. Nociplastische pijn: pijn die voortkomt uit een veranderde nociceptie, ondanks dat er geen duidelijk bewijs is van feitelijke of dreigende weefselschade die de activering van perifere nociceptoren veroorzaakt of aanwijzingen voor ziekte of laesie van het somatosensorische systeem welke de pijn veroorzaakt.

Totstandkoming

Alle pagina’s op Farmacopedia zijn gebaseerd op Amsterdam UMC locatie VUmc richtlijnen en/of nationale erkende richtlijnen en samengesteld door het Farmacotherapie team Amsterdam UMC, locatie VUmc bestaande uit Internist, ziekenhuisapotheker, basisartsen, apothekers en klinisch farmacologen (i.o.). Het team heeft de inhoud van deze pagina op juistheid gecontroleerd. Alle pagina’s worden minimaal iedere zes maanden onderworpen aan een actualiteitscontrole.

Pagina gemaakt op: 10-10-2019
Laatste actualiteitscontrole: 22-02-2021

Onjuistheden of onduidelijkheden gevonden op deze pagina? Laat het ons direct weten.

Leave a Reply