no image added yet.
Farmacotherapie

Nociceptieve pijn

Geef adequate pijnstilling, conform de WHO pijnladder, op vaste tijden en geef zo nodig escape medicatie.

Geef geen NSAID bij: kwetsbare ouderen, patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfalen en inflammatoire darmziekten. Bij hevige pijn en/of contra-indicaties voor NSAIDs, overweeg direct te starten met een (zwakwerkend) opioïd.

Wees bedacht op een verhoogd risico op bijwerkingen bij een verhoogd gastro-intestinaal risico, comedicatie die de nierfunctie kunnen verminderen, dehydratie en obstipatie bij opioïden. Alle stappen van de pijnladder kunnen worden gecombineerd. Bouw de pijnmedicatie ook weer tijdig af om bijwerkingen en opioïd-afhankelijkheid te voorkomen.

Geneesmiddel(Start)dosering tablet/pleister(Start)dosering rectaalOpmerkingen
STAP 1 - start paracetamol
Paracetamol3 - 4 dd 500 mg - 1000 mg (tablet)
max 4 gram/dag bij gebruik < 1 maand.

3-4 dd 1000 mg zetpil (zie overwegingen onder oraal)
Bij chronisch gebruik (>4 weken), max. 2,5 gram/dag.
Bij volwassenen met een lichaamsgewicht <50 kg, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding, dehydratie, leverinsufficiëntie of Gilbert-syndroom, max. 2 gram/dag; bij ≥2 risicofactoren max. 1,5 gram/dag.
STAP 2 - start NSAID of COX-2 remmer
Naproxen2 dd 250-500 mg (tablet)2 dd 250-500 mg zetpilVermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen, inflammatoire darmziekten).

Overweeg bij lokale spier- en gewrichtspijn een dermaal NSAID (diclofenac gel)

Vermijd bij kwetsbare ouderen met relevante comedicatie en comorbiditeit (maagulcera, nierfunctiestoornissen, hartfalen)

Controleer op indicatie voor maagbescherming met de monografie of applicatie.

Etoricoxib: pas de kortst mogelijke behandelduur en de laagste effectieve dagdosering toe vanwege de kans op cardiovasculaire bijwerkingen.

Let op: De behandeling met metamizol oraal dient te worden
voorgeschreven door een specialist in pijnbestrijding in een ziekenhuisomgeving.
Ibuprofen3-4 dd 400-600 mg (dragee, tablet)-
Diclofenac2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg (tablet)
of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende max. 1-2 dagen
2-3 dd 25-50 mg zetpil
of zo nodig 2 dd 100 mg zetpil gedurende max. 1-2 dagen
Etoricoxib1 dd 30-60 mg
-
Metamizol (klinische situatie)3-4 dd 500-1000 mg IV
-
STAP 3 - start zwak opiaat
TramadolStart met 1-4 dd 50 mg (ouderen 10-25 mg druppels), zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 400 mg/dag (bij ouderen max. 100 mg/dag)3-4 dd 50-100 mgBouw dosering bij ouderen langzaam op/ sla deze stap over i.v.m. het risico op verwardheid.

Probeer chronisch gebruik te voorkomen vanwege risico op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen.
STAP 4 - staken zwak opiaat en start sterk opiaat
MorfineStart met 1-2 dd 10-30 mg retard (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10 mg retard).3-4 dd 5-10 mg (alleen tijdelijk, als noodoplossing)Schrijf zo kort mogelijk voor om het risico op bijwerkingen en overmatig gebruik door gewenning en afhankelijkheid te beperken.

Voeg direct een laxans toe

Geef bij doorbraakpijn kortwerkend opiaat. Bij veelvuldig gebruik kortwerkend opiaat, hoog dosering langwerkend opiaat op.

Buprenorfine: titreer de dosering op individueel niveau tot voldoende analgetisch effect.
Let op: het verschilt per merk en soms ook per sterkte van de pleister wanneer een nieuwe pleister aangebracht dient te worden, omdat de werkingsduur verschilt per product
Oxycodon5 mg 4-6 dd (OxyNorm®), zo nodig verhogen tot voldoende pijnstilling is bereikt.
Bij onvoldoende effect toevoegen tablet met gereguleerde afgifte (OxyContin®): 5 - 10 mg 2 dd
-
Fentanylpleister
(bij slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie)
Start met pleister 12 microg/uur; vervang per 3 dagen
Zo nodig na 48-72uur bij onvoldoende pijnstilling ophogen naar 25 microg/uur. Vervolgdosering: stappen van 12 of 25 microg/uur fentanyl per (minimaal) zes dagen.
-
Buprenorfinepleister3/4-daagse pleister: Start met 35 microg/uur
7-daagse pleister: Start met 5 microg/uur.
-
STAP 5 - alleen in klinische setting
Sterk werkend opioïd subcutaan of intraveneus

Neuropatische pijn

Bij neuropathische pijn, anders dan door trigeminusneuralgie, zie onderstaande tabel. Bij sommige medicamenten treedt de werkzaamheid pas na enkele weken in.
Bouw de dosering langzaam, op geleide van effect en bijwerkingen, op. Staak medicatie niet zomaar, maar bouw deze eerst af. Bijwerkingen kunnen frequent optreden. De behandeling van neuropatische pijn gaat bij voorkeur in overleg met of via het pijnteam/ de pijnpoli.

FarmacotherapieDosering (m.u.v. HIV-neuropathie en trigeminusneuralgie)Bijzonderheden
Amitriptyline (TCA)
10-25 mg voor de nacht, verhoog zo nodig elke 3-7 dagen met 10-25 mg, tot veelal 25-75 mg 1x per dag voor de nacht
Maximaal: 125mg
Dagdoses boven de 75 mg moeten worden opgesplitst in 2 doses

Voorzichtigheid is geboden bij doseringen boven de 100 mg per dag en bij ouderen én patiënten met hart- en vaatziekten bij doseringen boven de 75 mg per dag
Nortriptyline (TCA),
Off-label
10-25 mg, verhoog zo nodig met 25 mg elke 1 tot 2 weken
Maximaal: 100mg
Pregabaline (anti-epilepticum)150 mg per dag verdeeld over 2-3 giften
Zo nodig na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag
Maximaal: 600mg

Bij verminderde nierfunctie:
- 30-60 ml/min: begindosering 75 mg/dag (max: 300mg/dag)
- 15-30 ml/min: begindosering 25-50 mg/dag (max: 150mg/dag)
- <15 ml/min: begindosering 25 mg/dag (max: 75mg/dag)
Gabapentine (anti-epilepticum)
Geregistreerd bij perifere neuropathische pijn, zoals diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie)
900 mg of 1200 mg per dag, opbouwend in 3 dagen:
• dag 1: 1 dd 300 mg
• dag 2: 2 dd 300 mg
• dag 3: 3 dd 300 mg

Verhoog zo nodig om de 2-3 dagen in stappen van 300 mg
Maximaal: 3600mg per dag in 3 giften
Duloxetine (SNRI)
Alleen geregistreerd bij diabetische neuropathie
60mg 1dd
Maximaal: 120mg per dag in gelijk verdeelde giften
Achtergrond

Pijn is een onaangename zintuigelijke en emotionele belevenis geassocieerd met werkelijke of mogelijke weefselschade of beschreven als dergelijke beschadiging. Er is een verschil tussen acute pijn, welke direct optreedt bij weefselbeschadiging, en chronische pijn, welke een persisterend en multifactorieel gezondheidsprobleem vormt. Met adequate pijnstilling in de acute fase, wordt mede gepoogd chronische pijn te voorkómen.

Er bestaan drie vormen van pijn:
1. Nociceptieve pijn: komt voort uit schade aan niet-neurogeen weefsel ten gevolge van activatie van nocireceptoren;
2. Neuropathische pijn: het gevolg van beschadiging van het zenuwstelsel. Dit kan zich uiten als een abnormale pijnervaring of een overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken.
3. Nociplastische pijn: pijn die voortkomt uit een veranderde nociceptie, ondanks dat er geen duidelijk bewijs is van feitelijke of dreigende weefselschade die de activering van perifere nociceptoren veroorzaakt of aanwijzingen voor ziekte of laesie van het somatosensorische systeem welke de pijn veroorzaakt.

Bronnen 
Totstandkoming

Alle pagina’s op Farmacopedia zijn gebaseerd op Amsterdam UMC richtlijnen en/of nationale erkende richtlijnen en samengesteld door het Klinisch Farmacologisch Consultteam Amsterdam UMC, bestaande uit internisten, ziekenhuisapothekers, basisartsen, apothekers en klinisch farmacologen (i.o.). Het team heeft de inhoud van deze pagina op juistheid gecontroleerd. Alle pagina’s worden minimaal iedere zes maanden onderworpen aan een actualiteitscontrole.

Pagina gemaakt op: 10-10-2019
Laatste actualiteitscontrole: 24-06-2022

Onjuistheden of onduidelijkheden gevonden op deze pagina? Laat het ons direct weten.

Leave a Reply