Maagbescherming

Farmacotherapie

Beoordeel met behulp van de onderstaande tabellen of een PPI moet worden gestart of juist onderbouwd kan worden gestopt (‘deprescribing’ ) bij uw patiënt.

Bij NSAIDs

Leeftijd	Maagbeschermingsindicatie
< 60 jaar	Bij voorgeschiedenis van een maagulcus of maagcomplicatie (maagbloeding of –perforatie) ÓF Bij aanwezigheid van twee of meer van de hieronder vermelde risicofactoren*.
60- 69 jaar	Bij voorgeschiedenis van een maagulcus of maagcomplicatie (maagbloeding of –perforatie) ÓF Bij aanwezigheid van één of meer van de hieronder vermelde risicofactoren*.
≥ 70 jaar	(Altijd) indicatie voor maagbescherming.

* Risicofactoren:

Co-morbiditeit (elke ziekte telt als afzonderlijke risicofactor): hartfalen, diabetes mellitus of ernstige invaliderende reumatoïde artritis;
Risicomedicamenten (elk medicament telt afzonderlijk als risicofactor): salicylaat (ascal, carbasalaatcalcium, acetylsalicylzuur), P2Y12-remmers (bijv. clopidogrel, ticagrelor), vitamine K-antagonist (acenocoumarol, fenprocoumon), DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban), heparine, SSRI (bijv. citalopram), venlafaxine, duloxetine, trazodon, systemisch corticosteroïd (bijv. prednis(ol)on) of spironolacton;
Een dosering hoger dan de Defined Daily Dose (DDD), bijvoorbeeld diclofenac >100 mg/dag, ibuprofen >1200 mg/dag, naproxen >500 mg/dag of (oraal of rectaal) meloxicam >15 mg/dag.

Bij laaggedoseerde salicylaten (carbasalaatcalcium of acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer in doses van 30-200 mg per dag) of COXIBs (celecoxib, etorixocib)

Leeftijd	Maagbeschermingsindicatie
< 60 jaar	Geen indicatie voor maagbescherming.
60- 69 jaar	Bij voorgeschiedenis van een maagulcus of een maagcomplicatie (maagbloeding of –perforatie).
70- 79 jaar	Bij voorgeschiedenis van een maagulcus of maagcomplicatie (maagbloeding of –perforatie) ÓF Bij het gebruik van één of meer risicomedicamenten: P2Y12-remmer (bijv. clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), vitamine K-antagonist (acenocoumarol, fenprocoumon), DOAC (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran), heparine, SSRI (bijv. (es)citalopram), SNRI (venlafaxine, duloxetine, trazodon), systemisch corticosteroïd (bijv. prednis(ol)on bij >30 dagen gebruik) of spironolacton.
≥ 80 jaar	(Altijd) indicatie voor maagbescherming.

Bij systemische corticosteroïden

Leeftijd	Maagbeschermingsindicatie
> 18 jaar	In combinatie met een NSAID: zie de adviezen onder ‘NSAID’.
> 18 jaar	Zonder NSAID: overweeg bij aaneengesloten gebruik >30 dagen ÉN een ulcus in de voorgeschiedenis.

Bij antitrombotica, SSRI’s, venlafaxine, duloxetine, trazodon en spironolacton

Leeftijd	Maagbeschermingsindicatie
>18 jaar	In combinatie met een NSAID, salicylaat of COXIB: zie de adviezen onder ‘NSAID’ en ‘laaggedoseerde salicylaten of COXIBS’.
	Bij gebruik zonder NSAID: geef geen PPI bij gebruik van deze geneesmiddelen als monotherapie en er geen overige risicofactoren aanwezig zijn. overweeg een PPI pas als er in combinatie met deze geneesmiddelen meerdere risicofactoren voor maagcomplicaties zijn (ulcus in de voorgeschiedenis, hoge leeftijd of andere eerder beschreven risicofactoren *).

Keuze voor een PPI, bij sprake van een profylactische indicatie

	Type PPI	Dosering	Bijzonderheden
1ste keuze	Omeprazol MSR capsule	Eénmaal daags 20 mg	Aanbevolen toediening in de ochtend
In geval van co-gebruik clopidogrel	Pantoprazol MSR capsule	Eénmaal daags 20 mg	Aanbevolen toediening in de ochtend
In geval van een neusmaagsonde	Esomeprazol suspensie	Eénmaal daags 20 mg	MSR capsules kunnen niet over de sonde gegeven worden wegens een verminderde werking

Andere maagzuurremmers (antacida of H2-recepterantagonisten) of misoprostol bieden onvoldoende maagbescherming en kunnen worden vervangen door de PPI.

‘Deprescribe’- en (afbouwen) van PPI’s

Als er geen indicatie (meer) voor een PPI is, en deze dus gestaakt kan worden, kan ervoor worden gekozen om de PPI af te bouwen. Let op: naast een profylactische-, hebben PPI’s ook een aantal therapeutische indicaties, zoals refluxoesofagitis graad C/D, barretoesofagus of Zollinger-Ellisonsyndroom. Controleer of dergelijke therapeutische indicaties bestaan, vóór de PPI wordt gestopt.

PPI’s worden vaak afgebouwd om de kans op een ‘rebound’-effect met hypersecretie van maagzuur te verkleinen. In de praktijk worden PPI’s in 3 weken afgebouwd volgens onderstaand afbouwschema:

Week 1 (-2): halveer de dosis PPI (of H2 antagonist) elke week tot 1 dd een halve standaarddosis.
Week 2 (-3): geef een halve standaarddosis PPI elke 2 dagen tot helemaal stoppen.

In het geval van klachten tijdens afbouwen of na stoppen, overweeg dan zo nodig gedurende 3 weken een antacidum te gebruiken en dit daarna te stoppen.

Achtergrond

Het doel van maagbescherming is het voorkomen van medicatie gerelateerde maagcomplicaties bij risicogroepen. Beruchte medicamenten geassocieerd met (ernstige) maagcomplicaties, vaak met ziekenhuisopname tot gevolg, zijn NSAID’s (inclusief selectieve COX-2- remmers) en laag gedoseerde salicylaten (acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium, gebruikt als trombocytenaggregatieremmer).

Om maagcomplicaties te voorkomen (profylaxe), kunnen protonpompremmers (PPI’s) worden ingezet. Omdat PPI’s ook bijwerkingen hebben, zoals een verhoogde kans op (gastro-intestinale) infecties met Clostridium difficile; intestinale kolonisatie van multidrug resistente organismes; toename in risico op fracturen en malabsorptie van vitamines- en mineralen resulterend in elektrolytstoornissen, is het belangrijk kritisch te kijken naar hun indicatie. Door de maagbeschermingscriteria strikt toe te passen, gaan we overbehandeling met PPI’s tegen zonder het risico op maagcomplicaties te vergroten.

Applicatie

Het Klinisch Farmacologisch Consultteam heeft een applicatie ontwikkeld waarmee gemakkelijk bepaald kan worden wanneer een patiënt in aanmerking komt voor profylactische maagbescherming.