Farmacotherapie – Amsterdam UMC beleid
Bij een alcoholintake van 5EH per dag of meer moet er gelet worden op lichamelijke verschijnselen van overmatig alcoholgebruik en laboratoriumonderzoek worden uitgevoerd (zie Klinisch Alcoholprotocol VUmc ). Daarnaast wordt de volgende medicatie voorgeschreven:
Benzodiazepines:
Schrijf ter voorkoming van onthoudingsverschijnselen benzodiazepines voor volgens onderstaand schema. Hanteer daarbij de volgende algemene uitgangspunten:
- Begin met het voorschrijven op dag 1 van de opname.
- Als er vermoeden is dat de patiënt onder invloed is van alcohol: bepaal het BAC (Bloed Alcohol Concentratie) en begin met voorschrijven als de BAC <1.5 g/L is.
- Indien de patiënt al benzodiazepines gebruikt, dan altijd dezelfde dosering voorschrijven plus de benzodiazepines volgens onderstaand schema.
| Indicatie | 18 - 70 jaar | > 70 jaar |
|---|---|---|
| 5 - 10 EH alcohol / dag | Oxazepam 4 x 20 mg, zn 20 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. óf Lorazepam 4 x 0.8 mg im of iv, zn 0.8 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. | Oxazepam 4 x 10 mg, zn 10 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. óf Lorazepam 4 x 0.4 mg im of iv, zn 0.4 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. |
| 10 - 15 EH alcohol / dag | Oxazepam 4 x 30 mg, zn 30 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. óf Lorazepam 4 x 1.2 mg im of iv, zn 1.2 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. | Oxazepam 4 x 15 mg, zn 15 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. óf Lorazepam 4 x 0.6 mg im of iv, zn 0.6 mg extra, gedurende 3 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften. |
| > 15 EH alcohol / dag | Lorazepam 4 x 2 mg im of iv, zn 2 mg extra, gedurende 4 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften | Lorazepam 4 x 1 mg im of iv, zn 1 mg extra, gedurende 4 dagen. Daarna in 4 dagen afbouwen naar 0, verdeeld over 4 giften |
| Delier, insult of ernstige onthouding in voorgeschiedenis |
Voorbeeld van een benzodiazepineschema
Dag 1 + 2: 4 dd 20mg, zo nodig 20mg extra.
Dag 3: 4dd 20mg
Dag 4 + 5: 4dd15mg
Dag 6: 4dd 10mg
Dag 7: 4dd 5mg
Dag 8: Stop.
Voor de overige benzodiazepinenschema’s zie Klinisch Alcoholprotocol VUmc.
Thiamine en vitamine B complex Forte
Schrijf ter voorkoming van cognitieve en neurologische complicaties thiamine & vitamine B complex forte voor volgens onderstaand schema.
- Omdat er voor het metabolisme van glucose vitamine B1 nodig is, is het belangrijk dat er vitamine B1 toegediend wordt voordat er een infuus met glucose wordt gegeven.
- De gastro-intestinale resorptie van thiamine is bij alcoholisten gestoord. Parenterale of intramusculaire toediening heeft daarom de voorkeur.
| Ernst | Behandelschema |
|---|---|
| Geen verwaarlozing, geen slechte voedingstoestand en geen geheugenstoornis | 100 mg thiamine iv of im + vit B complex forte oraal, gedurende 3 dagen. Daarna 2 x 50 mg thiamine oraal |
| Ernstige verwaarlozing, slechte voedingstoestand, geheugenstoornis of polyneuropathie | 250 mg thiamine iv of im + vit B complex forte oraal, gedurende 5 dagen. Bij geheugenstoornissen of polyneuropathie overgaan op 100 mg thiamine iv of im, gedurende maximaal 6 weken. |
| (Verdenking) ziekte van Wernicke* | Consult neuroloog. Dan 3 x 500 mg thiamine in fysiologisch zout, langzaam inlopen voor 3 dagen. |
*Veranderd bewustzijn, gestoord looppatroon, verwardheid, dubbelzien, nystagmus.
Tijdens opname:
Monitor de patiënt tijdens de opname op fysieke en psychische verschijnselen van ontwenning. Vraag in de volgende gevallen de Psychiatrisch Consultatieve Dienst (PCD) en/of de neuroloog in consult.
PCD
- De patiënt ondanks het aanbevolen medicatieschema toch last van onthoudingsverschijnselen krijgt (zie voor de verschijnselen het Klinisch Alcoholprotocol VUmc)
- Er sprake is van verschijnselen van een onthoudingsdelier (zie voor de verschijnselen het Klinisch Alcoholprotocol VUmc)
- Er sprake is van Craving die leidt tot non-compliance en/of ontslagwens
- Er sprake is van bijkomende, actuele psychiatrische problematiek
- Er een (gering) vermoeden bestaat dat patiënt te motiveren is voor behandeling van zijn alcoholprobleem
- Er sprake is van gedragsproblemen die (mogelijk) samenhangen met zijn alcoholprobleem
Neuroloog
- Bij verdenking op de ziekte van Wernicke (veranderd bewustzijn, gestoord looppatroon, verwardheid, dubbelzien, nystagmus)
- Bij optreden van een insult
Bij (voortijdig) ontslag:
Indien de patiënt (voortijdig) met ontslag gaat uit het ziekenhuis:
- Benzodiazepinen (indien het schema nog niet is afgebouwd):
- Vragen aan de patiënt of hij/zij van plan is thuis weer alcohol te drinken. Zo ja, dan benzodiazepinen stop en geen benzodiazepinen meegeven. Als patiënt wel iets aan zijn/haar probleem wil doen, dan consult PCD om de behandelopties voor het alcoholprobleem te bespreken.
- Als de patiënt met alcohol wil stoppen, dan resterende benzodiazepinen volgens het schema op recept meegeven. Consult PCD om nazorg voor alcoholbehandeling te bespreken.
- Vitaminen:
Bij patiënten met verwaarlozing, slechte voedingstoestand, geheugenstoornissen of polyneuropathie, altijd recept thiamine 2 x 50 mg oraal per dag en 1 x per dag vitamine B-complex. Ook als hij/zij niet met alcohol wil stoppen.