Farmacotherapie – Nationaal beleid
De farmacotherapeutische behandeling van AF, voornamelijk bij ouderen van >65 jaar, richt zich op 2 aspecten: het verlagen van de ventrikel frequentie (rate controle) en het voorkomen van een beroerte.
Indien patiënten jonger (<65 jaar) en/of symptomatisch zijn/blijven ondanks adequate ventrikelfrequentie, kan ook gekozen worden om herstel van sinusritme na te streven (ritme controle). Deze behandeling vindt plaats via de cardioloog. Opties zijn onder andere chemische cardioversie (bijvoorbeeld middels amiodaron, flecaïnide of sotalol) en elektrische cardioversie. Voorwaarden zijn adequate antistolling (ten minste 3-4 weken vóór de cardioversie ingesteld) of een korte duur van het atriumfibrilleren (<48 uur).
Medicamenteuze behandeling
Verlaging van de ventrikelfrequentie bij een ventrikelfrequentie in rust > 110 slagen/minuut of klachten bij inspanning.
| Indicatie | Therapiekeuze | ||
|---|---|---|---|
| Geen hartfalen | Eerste keus: bètablokker | Metoprolol met vertraagde afgifte 50-200 mg 1x per dag | Eventueel digoxine toevoegen |
| Tweede keus: calciumantagonist (specifiek een non-dihydropiridine) | Verapamil of diltiazem 120-360 mg (bij tevens angina pectoris gaat de voorkeur uit naar diltiazem) |
||
| (Mogelijk) hartfalen | Digoxine(1,2) in het volgende schema: Eerste dag 0.75 mg, daarna 1dd 0.25 mg; Bij een verhoogd risico op toxiciteit (3): Eerste dag 3dd 0.125 mg, daarna 1dd 0.125 mg Bij meerdere risicofactoren voor toxiciteit (3) of leeftijd >85 jaar: Eerste dag 3dd 0.125 mg, daarna 1dd 0.0625 mg |
||
1 Hoog de dosering geleidelijk op, op geleide van ventrikelfrequentie. Controleer bij digoxine gebruik jaarlijks creatinine- en kaliumconcentratie.
2 Geef bij combinatie van digoxine met verapamil de helft, en bij een combinatie van digoxine met diltiazem driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis, i.v.m. interactie.
3 Verhoogd risico toxiciteit: leeftijd > 70 jaar, verminderde nierfunctie, gewicht < 55 kg.
Let op! Volgens de herziene NHG-Richtlijnen Hartfalen worden thiazidediuretica en digoxine niet langer aanbevolen voor de behandeling van hartfalen in de eerste lijn.
Medicamenteuze behandeling (Antitrombotisch):
Adviseer orale anticoagulantia bij patiënten met een CHA2DS2-VASc-score van ≥2 en bij alle vrouwen ≥ 65 jaar en alle mannen ≥75 jaar. Directe anticoagulantia (DOACs) hebben de voorkeur over coumarinederivaten, behoudens patiënten met een mechanische hartklep of mitraalklepstenose. Let op: terughoudendheid met DOACs is geboden bij kwetsbare ouderen en bij patiënten met een verminderde nierfunctie en mogelijke slechte therapietrouw.
Startdoseringen DOAC bij de behandeling van atriumfibrilleren
| Farmacotherapie | Dosering | Dosisaanpassing bij eGFR < 50ml/min, verhoogd risico op complicaties en interacties | |
|---|---|---|---|
| Directe remming factor II (trombine) | Dabigatran | 2dd 150 mg | eGFR 30-50 mL/min/1,73m2, leeftijd ≥75 of gastritis, oesofagitis of verhoogde kans op bloedingen: overweeg 2dd 110mg >80 jaar of gebruik van verapamil: 2dd 110mg eGFR <30 ml/min is een absolute contra-indicatie |
| Directe remming factor X | Apixaban | 2dd 5 mg | eGFR 15-30 mL/min/1,73m2: 2dd 2,5 mg Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of een serumcreatinine ≥ 133 micromol/l: 2 dd 2,5 mg |
| Edoxaban | 1dd 60 mg | eGFR 15-50 mL/min/1,73m2, lichaamsgewicht ≤ 60 kg of bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine, dronedaron, erytromycine of ketoconazol: 1dd 30 mg | |
| Rivaroxaban | 1dd 20 mg | eGFR 15-50 mL/min/1,73m2: 1dd 15 mg | |
Controleer bij gebruik van DOACs jaarlijks de nierfunctie en vaker indien sprake van patiënten met een verminderde nierfunctie of verslechtering. Pas bij verslechtering nierfunctie de dosis aan (zie tabel).
Doseringen cumarinederivaten bij behandeling van atriumfibrilleren
| Farmacotherapie | Doseerschema < 70 jaar | Relatieve contra-indicatie of > 70 jaar |
|---|---|---|
| Acenocoumarol Streef INR 2-3 | Dag 1: 6 mg Dag 2: 4 mg Dag 3: 2 mg | Dag 1: 4 mg of 3 mg Dag 2: 2 mg Dag 3: 1 mg |
| Fenprocoumon Streef INR 2-3 | Dag 1: 9 mg of 12 mg Dag 2: 6 mg Dag 3: 3 mg | Dag 1: 6 mg of 9 mg Dag 2: 3 mg Dag 3: 1,5 mg |
NB. De combinatie van orale anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers geeft kans op een verhoogde bloedingsrisico en moet worden vermeden bij AF patiënten zonder indicatie voor plaatjesaggregatieremming.
NB2. Het bloedingsrisico kan berekend worden met de HAS-BLED score. Dit is ontworpen om risicofactoren voor bloedingen te identificeren en behandelen. Een hoge HAS-BLED score betekent niet standaard dat er niet behandeld hoeft te worden met orale anticoagulantia. Absolute contra-indicaties zijn wel: een actieve ernstige bloeding, trombocytopenie (<50 trombocyten/uL), analyse ernstige anemie, recente hoog-risico bloeding (zoals een intracraniële bloeding) < ±3 maanden geleden.