no image added yet.
Farmacotherapie

De farmacotherapeutische behandeling van AF, voornamelijk bij ouderen van >65 jaar, richt zich op 2 aspecten: het verlagen van de ventrikel frequentie (rate controle) en het voorkomen van een beroerte. 

Indien patiënten jonger (<65 jaar) en/of symptomatisch zijn/blijven ondanks adequate ventrikelfrequentie, kan ook gekozen worden om herstel van sinusritme na te streven (ritme controle). Deze behandeling vindt plaats via de cardioloog. Opties zijn onder andere chemische cardioversie (bijvoorbeeld middels amiodaron, flecaïnide of sotalol) en elektrische cardioversie. Voorwaarden zijn adequate antistolling (ten minste 3-4 weken vóór de cardioversie ingesteld) of een korte duur van het atriumfibrilleren (<48 uur). 

Medicamenteuze behandeling
Verlaging van de ventrikelfrequentie bij een ventrikelfrequentie in rust > 110 slagen/minuut of klachten bij inspanning.

IndicatieTherapiekeuze
Geen hartfalenEerste keus: bètablokkerMetoprolol met vertraagde afgifte 50-200 mg 1x per dagEventueel digoxine toevoegen
Tweede keus: calciumantagonist (specifiek een non-dihydropiridine)Verapamil of diltiazem 120-360 mg
(bij tevens angina pectoris gaat de voorkeur uit naar diltiazem)
(Mogelijk) hartfalenDigoxine(1,2) in het volgende schema:
Eerste dag 0.75 mg, daarna 1dd 0.25 mg;

Bij een verhoogd risico op toxiciteit (3):
Eerste dag 3dd 0.125 mg, daarna 1dd 0.125 mg

Bij meerdere risicofactoren voor toxiciteit (3) of leeftijd >85 jaar:
Eerste dag 3dd 0.125 mg, daarna 1dd 0.0625 mg

1 Hoog de dosering geleidelijk op, op geleide van ventrikelfrequentie. Controleer bij digoxine gebruik jaarlijks creatinine- en kaliumconcentratie.
2 Geef bij combinatie van digoxine met verapamil de helft, en bij een combinatie van digoxine met diltiazem driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis, i.v.m. interactie.

3 Verhoogd risico toxiciteit: leeftijd > 70 jaar, verminderde nierfunctie, gewicht < 55 kg.

Let op! Volgens de herziene NHG-Richtlijnen Hartfalen worden thiazidediuretica en digoxine niet langer aanbevolen voor de behandeling van hartfalen in de eerste lijn.

Medicamenteuze behandeling (Antitrombotisch):

Adviseer orale anticoagulantia bij patiënten met een CHA2DS2-VASc-score van ≥2 en bij alle vrouwen ≥ 65 jaar en alle mannen ≥75 jaar. Directe anticoagulantia (DOACs) hebben de voorkeur over coumarinederivaten, behoudens patiënten met een mechanische hartklep of mitraalklepstenose. Let op: terughoudendheid met DOACs is geboden bij kwetsbare ouderen en bij patiënten met een verminderde nierfunctie en mogelijke slechte therapietrouw. 

Startdoseringen  DOAC bij de behandeling van atriumfibrilleren

FarmacotherapieDoseringDosisaanpassing bij eGFR < 50ml/min, verhoogd risico op complicaties en interacties
Directe remming factor II (trombine)Dabigatran2dd 150 mgeGFR 30-50, leeftijd ≥75 of gastritis, oesofagitis of verhoogde kans op bloedingen: overweeg 2dd 110mg

>80 jaar of gebruik van verapamil: 2dd 110mg

eGFR <30 ml/min is een absolute contra-indicatie
Directe remming factor XApixaban2dd 5 mgeGFR 10-30 ml/min: 2dd 2,5 mg

Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of een serumcreatinine ≥ 133 micromol/l: 2 dd 2,5 mg
Edoxaban1dd 60 mgeGFR 10-50 ml/min, lichaamsgewicht ≤ 60 kg of bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine, dronedaron, erytromycine of ketoconazol: 1dd 30 mg
Rivaroxaban1dd 20 mgeGFR 10-50 ml/min: 1dd 15 mg

Controleer bij gebruik van DOACs jaarlijks de nierfunctie en vaker indien sprake van patiënten met een verminderde nierfunctie of verslechtering. Pas bij verslechtering nierfunctie de dosis aan (zie tabel).

Doseringen cumarinederivaten bij behandeling van atriumfibrilleren

FarmacotherapieDoseerschema < 70 jaarRelatieve contra-indicatie of > 70 jaar
Acenocoumarol
Streef INR 2-3
Dag 1: 6 mg
Dag 2: 4 mg
Dag 3: 2 mg
Dag 1: 4 mg of 3 mg
Dag 2: 2 mg
Dag 3: 1 mg
Fenprocoumon
Streef INR 2-3
Dag 1: 9 mg of 12 mg
Dag 2: 6 mg
Dag 3: 3 mg
Dag 1: 6 mg of 9 mg
Dag 2: 3 mg
Dag 3: 1,5 mg

NB. De combinatie van orale anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers geeft kans op een verhoogde bloedingsrisico en moet worden vermeden bij AF patiënten zonder indicatie voor plaatjesaggregatieremming.

NB2. Het bloedingsrisico kan berekend worden met de HAS-BLED score. Dit is ontworpen om risicofactoren voor bloedingen te identificeren en behandelen. Een hoge HAS-BLED score betekent niet standaard dat er niet behandeld hoeft te worden met hoeft niet te leiden tot het niet behandelen met orale anticoagulantia. Absolute contra-indicaties zijn wel: een actieve ernstige bloeding, trombocytopenie (<50 trombocyten/uL), analyse ernstige anemie, recente hoog-risico bloeding (zoals een intracraniële bloeding) < ±3 maanden geleden. 

Achtergrond

Atriumfibrilleren (AF) is een hartritmestoornis, waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is. AF verhoogt de kans op een trombo-embolische complicatie, voornamelijk een ischemisch CVA. De diagnose wordt gesteld op basis van een ECG.

Het tromboserisico bij patiënten met atriumfibrilleren wordt bepaald aan de hand van de CHA2DS2-VASc score. Op basis van de CHA2DS2-VASc score wordt bepaald of na diagnose antistolling moet worden gestart.

Klachten die kunnen passen bij atriumfibrilleren zijn: hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen, verminderde inspanningsintolerantie en dyspneu.

Totstandkoming

Alle pagina’s op Farmacopedia zijn gebaseerd op Amsterdam UMC richtlijnen en/of nationale erkende richtlijnen en samengesteld door het Klinisch Farmacologisch Consultteam Amsterdam UMC, bestaande uit internisten, ziekenhuisapothekers, basisartsen, apothekers en klinisch farmacologen (i.o.). Het team heeft de inhoud van deze pagina op juistheid gecontroleerd. Alle pagina’s worden minimaal iedere zes maanden onderworpen aan een actualiteitscontrole. 

Pagina gemaakt op: 18-7-2019
Laatste actualiteitscontrole: 25-05-2022 

Onjuistheden of onduidelijkheden gevonden op deze pagina? Laat het ons direct weten. 

Leave a Reply