Farmacotherapie
Deze monografie is uitsluitend voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2.
Voor overige vormen van diabetes, zoals type 1, MODY, LADA etc. verwijzen we u naar de richtlijn.
Behandeldoelen:
- Cardiovasculair risicomanagement
- Detecteren en behandelen van microvasculaire complicaties:
- Inspectie van de voeten tenminste 1x per jaar.
- Fundoscopie 1x per 2 jaar zolang er geen sprake is van retinopathie.
- Jaarlijks controle van nierfunctie, kalium en albuminurie met een albumine/kreatinine ratio in de urine.
- Glucose en HbA1c verlaging
- Volgens het stroomschema hiernaast
Behandelplan, stapsgewijs te intensiveren bij niet halen van bovenstaande HbA1c doelen.
| Stap | Farmacotherapie | Startdosering | Maximaal | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Biguaniden |
|||
| Metformine | 500mg – 850mg 1dd | 1000mg 3dd | Aangepaste dosering bij verminderde nierfunctie eGFR 30-50ml/min : maximaal 1000mg/dag eGFR 10-30ml/min : maximaal 500mg/dag |
|
| 2 | Toevoeging SU-derivaat (voorkeur: gliclazide) | |||
| Gliclazide middellangwerkend (80mg MGA) | 80mg 1dd | 80mg 3dd bij de maaltijd | Bij een verminderde nierfunctie, maar eGFR >10 ml/min/1,73 m2 is dosisaanpassing niet nodig, maar wel voorzichtigheid geboden. Let op! Omdat er van gliclazide 2 verschillende tabletpreparaten zijn met verschillende farmacokinetische eigenschappen, bestaat bij uitwisseling de kans op hypoglykemieën. Wissel daarom niet tussen de 2 verschillende preparaten en combineer ze niet; leg dit ook aan de patiënt uit. |
|
| Gliclazide langwerkend (30 of 60mg MGA) | 30mg 1dd | 120mg 1dd bij het ontbijt | ||
| 3 | Toevoeging insuline (voorkeur: NPH-insuline) | |||
| NPH-insuline (insuline Isofaan) | 10 IE 1dd tussen avondeten en bedtijd | In kleine stappen te titreren op basis van bloedglucosewaardes. Onderhoudsdosis meestal 0,3-1,0 IE/kg lichaamsgewicht per dag. | ||
| Alternatief | DPP-4-remmer |
|||
| Sitagliptine | 100mg 1dd | 100mg 1dd | eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 1 dd 25 mg eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 1 dd 50 mg |
|
| GLP-1-receptoragonist | ||||
| Liraglutide s.c. injectie | 0,6 mg 1dd, na minimaal 1 week 1,2 mg 1dd | 1,8mg/dag | Toedienen in dij, buik of bovenarm, op een vast tijdstip van de dag, onafhankelijk van de maaltijden. | |
| Dulaglutide s.c. injectie | 1,5mg 1x/week (0,75mg 1x/week bij kwetsbare patiënten) Zo nodig na 4 weken verhogen | 4,5mg/week | Toedienen in dij, buik of bovenarm, steeds op dezelfde dag van de week. | |
| Semaglutide s.c. injectie | 0,25mg 1x/week, 0,5mg 1x/week na 4 weken | 1mg/week | ||
| SGLT-2 remmer | ||||
| Dapagliflozine | 10mg 1dd | 10mg/dag | eGFR >30 ml/min/1,73 m2: geen dosisaanpassing eGFR <30 ml/min/1,73 m2: start geen behandeling |
|
| Empagliflozine | 10mg 1dd | 25mg/dag | eGFR 30-50ml/min: max. 10mg per dag eGFR <30ml/min: gebruik ontraden Indien tijdens gebruik van de SGLT2-remmer de eGFR tot <30 ml/min/1,73 m2 daalt, wordt geadviseerd om deze te continueren en pas te staken bij de start van nierfunctievervanging. |
|
| 4 | Intensivering insulinebehandeling door combinatie van (middel)langwerkend insuline met kortwerkend insuline bij de maaltijd | |||
| Insuline aspart | 4 IE bij de grootste maaltijd | Bij iedere maaltijd een te titreren hoeveelheid eenheden | ||
| Alternatief | DPP-4-remmer, GLP-1-receptoragonist (zie stap '3 - Alternatief') |
|||
De “nieuwe” antidiabetica worden alleen voor specifieke patiëntgroepen aangeraden.
Let op! Er verschijnen nog veel onderzoeken met nieuwe inzichten over deze middelen. De hier genoemde adviezen komen uit de nieuwste NHG standaard voor eerstelijnsbehandeling en de NIV standaard voor tweedelijnsbehandeling.
| Geneesmiddel* | Contra-indicatie | Bijwerkingen |
|---|---|---|
| Dipeptidyl-peptidase-4-remmers (DPP4-remmers) Bijvoorbeeld: Sitagliptine, Linagliptine | - ernstige leverfunctiestoornis - ernstig hartfalen (saxagliptine) - pancreatitis in voorgeschiedenis | - gewichtstoename (ca 0,5-1,0 kg) mogelijk: (fatale) pancreatitis, (acute) nierfunctiestoornis, interstitiële longziekten, gastro-intestinale bijwerkingen |
| Glucagon-like peptide-1-receptoragonisten (GLP-1-receptoragonisten) Bijvoorbeeld: Liraglutide, Exenatide NB. Dagelijkse/wekelijkse injecties | - pancreascarcinoom - terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis - schilkliercarcinoom - (diabetische) gastroparese - ernstige leverfunctiestoornis - ernstig hartfalen Lixisenatide/Exenatide: - ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) | - misselijkheid, braken, diarree en andere gastro-intestinale bijwerkingen - huidreacties bij de injectieplaats - mogelijk: toename galstenen, retinopathie, smaakstoornissen, bovensteluchtweginfecties, slapeloosheid - zelden: darmobstructie, anafylaxie - onbekend: schildkliercarcinoom, pancreascarcinoom |
| Natrium-glucose-cotransporter-2 remmers (SGLT-2-remmers) Bijvoorbeeld: Empagliflozine, Canagliflozine | - nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) - ernstige leverfunctiestoornis - perifeer arterieel vaatlijden - amputatie in de voorgeschiedenis | Genitale infecties (gangreen van Fournier) mogelijk: volumedepletie, verhoogd fractuurrisico, urineweginfecties, (euglykemische) ketoacidose, nierfalen zelden: noodzaak tot amputatie van de onderste ledematen (vooral tenen), anafylaxie |