Farmacotherapie
Deze monografie is uitsluitend voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2.
Voor overige vormen van diabetes, zoals type 1, MODY, LADA etc. verwijzen we u naar de richtlijn.
Behandeldoelen:
- Cardiovasculair risicomanagement
- Detecteren en behandelen van microvasculaire complicaties:
- Inspectie van de voeten tenminste 1x per jaar.
- Fundoscopie 1x per 2 jaar zolang er geen sprake is van retinopathie.
- Jaarlijks controle van nierfunctie, kalium en albuminurie met een albumine/kreatinine ratio in de urine.
- Glucose en HbA1c verlaging
- Volgens het stroomschema hiernaast
Behandelplan, stapsgewijs te intensiveren bij niet halen van bovenstaande HbA1c doelen.
| Stap | Middel |
|---|---|
| Stap 1 | Metformine Start 500mg – 850mg 1x daags Max 1000mg 3x daags NB. Aangepaste dosering bij verminderde nierfunctie eGFR <60ml/min : maximaal 2000mg/dag eGFR <45ml/min : maximaal 1000mg/dag eGFR 10-30ml/min : maximaal 500mg/dag |
| Stap 2 | Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide) Gliclazide middellangwerkend (MGA tablet 80mg) Start 80mg 1x daags Max 80mg 3x daags Of Gliclazide langwerkend (MGA tablet 30 of 60mg) Start 30mg 1x daags Max 120mg 1x daags |
| Stap 3 | Voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPH-insuline) NPH-insuline (insuline Isofaan) Start 10 IE 1x per dag Max in kleine stappen te titreren op basis van bloedglucoses. Onderhoudsdosis meestal 0,3-1,0 IE/kg lichaamsgewicht per dag. Alternatief: DPP-4-remmer, GLP-1-receptoragonist of SGLT-2 remmer. Zie tabel hieronder. |
| Stap 4 | Intensiveer insulinebehandeling Combineer (middel)langwerkend insuline met kortwerkend insuline bij de maaltijd. Insuline aspart Start 4 IE bij de grootste maaltijd. Max bij iedere maaltijd een te titreren hoeveelheid eenheden. Alternatief: DPP-4-remmer, GLP-1-receptoragonist. Zie tabel hieronder. |
De “nieuwe” antidiabetica worden alleen voor specifieke patiëntgroepen aangeraden.
Let op! Er verschijnen nog veel onderzoeken met nieuwe inzichten over deze middelen. De hier genoemde adviezen komen uit de nieuwste NHG standaard voor eerstelijnsbehandeling en de NIV standaard voor tweedelijnsbehandeling.
| Middel | Indicatie | Contra-indicatie | Bijwerkingen |
|---|---|---|---|
| Dipeptidyl-peptidase-4-remmers (DPP4-remmers) Bijvoorbeeld: Sitagliptine, Linagliptine | Wanneer alternatieve glucoseverlagende behandeling inclusief behandeling met een basaal-bolus insulineschema niet uitvoerbaar is. | - ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m2) - ernstige leverfunctiestoornis - ernstig hartfalen (saxagliptine) - pancreatitis in voorgeschiedenis - combinatie met ACE-remmer bij angio-oedeem in voorgeschiedenis | - gewichtstoename (ca 0,5-1,0 kg) mogelijk: (fatale) pancreatitis, (acute) nierfunctiestoornis, interstitiële longziekten, gastro-intestinale bijwerkingen |
| Glucagon-like peptide-1-receptoragonisten (GLP-1-receptoragonisten) Bijvoorbeeld: Liraglutide, Exenatide NB. Dagelijkse/wekelijkse injecties | Als alternatief voor insuline bij personen met type 2 diabetes die met orale medicatie alleen onvoldoende glykemische controle bereiken en: - een BMI ≥30 kg/m2 hebben en/of; - bij wie het vermijden van hypoglykemieën van nadrukkelijk belang is. | - pancreascarcinoom - terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis - schilkliercarcinoom - (diabetische) gastroparese - ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) - ernstige leverfunctiestoornis - ernstig hartfalen | - misselijkheid, braken, diarree en andere gastro-intestinale bijwerkingen - huidreacties bij de injectieplaats - mogelijk: toename galstenen, retinopathie, smaakstoornissen, bovensteluchtweginfecties, slapeloosheid - zelden: darmobstructie, anafylaxie - onbekend: schildkliercarcinoom, pancreascarcinoom |
| Natrium-glucose-cotransporter-2 remmers (SGLT-2-remmers) Bijvoorbeeld: Empagliflozine, Canagliflozine | Overweeg bij personen met type 2 diabetes die met metformine (en een SU-derivaat) en basaal insuline onvoldoende glykemische controle bereiken | - nierfunctiestoornis (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) - ernstige leverfunctiestoornis - perifeer arterieel vaatlijden - amputatie in de voorgeschiedenis | Genitale infecties (gangreen van Fournier) mogelijk: volumedepletie, verhoogd fractuurrisico, urineweginfecties, (euglykemische) ketoacidose, nierfalen zelden: noodzaak tot amputatie van de onderste ledematen (vooral tenen), anafylaxie |