no image added yet.

Deze monografie is uitsluitend voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2.
Voor overige vormen van diabetes, zoals type 1, MODY, LADA etc. verwijzen we u naar de richtlijn.

Behandeldoelen:

  • Cardiovasculair risicomanagement
    • Zie farmacopedia CVRM (verschijnt nog)
  • Detecteren en behandelen van microvasculaire complicaties.
    • Inspectie van de voeten tenminste 1x per jaar
    • Fundoscopie 1x per 2 jaar zolang er geen sprake is van retinopathie.
    • Jaarlijks controle van nierfunctie, kalium en albuminurie met een albumine/kreatinine ratio in de urine.
  • Glucose en HbA1c verlaging
    • Volgens het stroomschema hiernaast

 

Behandelplan, stapsgewijs te intensiveren bij niet halen van bovenstaande HbA1c doelen.

StapMiddel
Stap 1Metformine
Start 500mg – 850mg 1x daags
Max 1000mg 3x daags
NB. Aangepaste dosering bij verminderde nierfunctie
eGFR <60ml/min : maximaal 1500mg/dag
eGFR <50ml/min : maximaal 1000mg/dag
eGFR <30ml/min : maximaal 500mg/dag
Stap 2Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide)

Gliclazide middellangwerkend (MGA tablet 80mg)
Start 80mg 1x daags
Max 80mg 3x daags

Of

Gliclazide langwerkend (MGA tablet 30 of 60mg)
Start 30mg 1x daags
Max 120mg 1x daags
Stap 3Voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPH-insuline)

NPH-insuline (insuline Isofaan)
Start 10 i.e. 1x per dag
Max in kleine stappen te titreren op basis van bloedglucoses.

Alternatief: DPP-4-remmer, GLP-1-receptoragonist of SGLT-2 remmer. Zie tabel hieronder.
Stap 4Intensiveer insulinebehandeling

Combineer (middel)langwerkend insuline met kortwerkend insuline bij de maaltijd.
Insuline aspart
Start 4 i.e. bij de grootste maaltijd.
Max bij iedere maaltijd een te titreren hoeveelheid eenheden.

Alternatief: DPP-4-remmer, GLP-1-receptoragonist. Zie tabel hieronder

 

De “nieuwe” antidiabetica worden alleen voor specifieke patiëntgroepen aangeraden.
Let op! Er verschijnen nog veel onderzoeken met nieuwe inzichten over deze middelen. De hier genoemde adviezen komen uit de nieuwste NHG standaard voor eerstelijnsbehandeling en de NIV standaard voor tweedelijnsbehandeling.

MiddelIndicatieContra-indicatieBijwerkingen
Dipeptidyl-peptidase-4-remmers (DPP4-remmers)

Bijvoorbeeld:
Sitagliptine, Linagliptine
Wanneer alternatieve glucoseverlagende behandeling inclusief behandeling met een basaal-bolus insulineschema niet uitvoerbaar is- ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m2)
- ernstige leverfunctiestoornis
- ernstig hartfalen (saxagliptine)
- pancreatitis in voorgeschiedenis
- gewichtstoename (ca 0,5-1,0 kg)
mogelijk: (fatale) pancreatitis, (acute) nierfunctiestoornis, interstitiële longziekten, gastro-intestinale bijwerkingen
Glucagon-like peptide-1-receptoragonisten (GLP-1-receptoragonisten)

Bijvoorbeeld: Liraglutide, Exenatide

NB. Dagelijkse injecties

Als alternatief voor insuline bij personen met type 2 diabetes die met orale medicatie alleen onvoldoende glykemische controle bereiken en:
- een BMI ≥30 kg/m2 hebben
en/of;
- bij wie het vermijden van hypoglykemieën van nadrukkelijk belang is.
- pancreascarcinoom
- terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis
- schilkliercarcinoom
- (diabetische) gastroparese
- ernstige nierfunctiestoornis)
- ernstige leverfunctiestoornis
- ernstig hartfalen
- misselijkheid, braken, diarree en andere gastro-intestinale bijwerkingen
- huidreacties bij de injectieplaats
- mogelijk: toename galstenen, retinopathie, smaakstoornissen, bovensteluchtweginfecties, slapeloosheid
onbekend: schildkliercarcinoom, pancreascarcinoom
Natrium-glucose-cotransporter-2 remmers (SGLT-2-remmers)

Bijvoorbeeld:
Empagliflozine, Canagliflozine
Overweeg bij personen met type 2 diabetes die met metformine (en een SU-derivaat) en basaal insuline onvoldoende glykemische controle bereiken- nierfunctiestoornis (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2)
- ernstige leverfunctiestoornis
- perifeer arterieel vaatlijden
- amputatie in de voorgeschiedenis
Genitale infecties (gangreen van Fournier)
mogelijk: volumedepletie, verhoogd fractuurrisico, urineweginfecties, (euglykemische) ketoacidose, nierfalen
zelden: noodzaak tot amputatie van de onderste ledematen (vooral tenen), anafylaxie
Achtergrond

Diabetes mellitus is een veel voorkomende aandoening waarbij patiënten hyperglycemie ontwikkelen op basis van insulineresistentie en/of een verminderde aanmaak van insuline door het lichaam.  De behandeling is er op gericht om gerelateerde morbiditeit en mortaliteit te verminderen met name als gevolg van macro- en microvasculaire complicaties.

Bronnen 
Totstandkoming

Alle pagina’s op Farmacopedia zijn gebaseerd op Amsterdam UMC locatie VUmc richtlijnen en/of nationale erkende richtlijnen en samengesteld door het Farmacotherapie team Amsterdam UMC, locatie VUmc bestaande uit Internist, ziekenhuisapotheker, basisartsen, apothekers en klinisch farmacologen (i.o.). Het team heeft de inhoud van deze pagina op juistheid gecontroleerd. Alle pagina’s worden minimaal iedere zes maanden onderworpen aan een actualiteitscontrole.

Pagina gemaakt op: 18-7-2019
Laatste actualiteitscontrole: 29-8-2019

Onjuistheden of onduidelijkheden gevonden op deze pagina? Laat het ons direct weten.

Leave a Reply