no image added yet.
Farmacotherapie

Deze monografie is uitsluitend voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2.
Voor overige vormen van diabetes, zoals type 1, MODY, LADA etc. verwijzen we u naar de richtlijn.

Behandeldoelen:

  • Cardiovasculair risicomanagement
  • Detecteren en behandelen van microvasculaire complicaties:
    • Inspectie van de voeten tenminste 1x per jaar.
    • Fundoscopie 1x per 2 jaar zolang er geen sprake is van retinopathie.
    • Jaarlijks controle van nierfunctie, kalium en albuminurie met een albumine/kreatinine ratio in de urine.
  • Glucose en HbA1c verlaging
    • Volgens het stroomschema hiernaast

 

Behandelplan, stapsgewijs te intensiveren bij niet halen van bovenstaande HbA1c doelen.

StapFarmacotherapieStartdoseringMaximaalOpmerkingen
1Biguaniden
Metformine500mg – 850mg 1dd1000mg 3ddAangepaste dosering bij verminderde nierfunctie
eGFR 30-50ml/min : maximaal 1000mg/dag
eGFR 10-30ml/min : maximaal 500mg/dag
2Toevoeging SU-derivaat (voorkeur: gliclazide)
Gliclazide middellangwerkend (80mg MGA)
80mg 1dd
80mg 3dd bij de maaltijd
Bij een verminderde nierfunctie, maar eGFR >10 ml/min/1,73 m2 is dosisaanpassing niet nodig, maar wel voorzichtigheid geboden.
Let op! Omdat er van gliclazide 2 verschillende tabletpreparaten zijn met verschillende farmacokinetische eigenschappen, bestaat bij uitwisseling de kans op hypoglykemieën. Wissel daarom niet tussen de 2 verschillende preparaten en combineer ze niet; leg dit ook aan de patiënt uit.
Gliclazide langwerkend (30 of 60mg MGA)
30mg 1dd 120mg 1dd bij het ontbijt
3Toevoeging insuline (voorkeur: NPH-insuline)
NPH-insuline (insuline Isofaan)10 IE 1dd tussen avondeten en bedtijdIn kleine stappen te titreren op basis van bloedglucosewaardes. Onderhoudsdosis meestal 0,3-1,0 IE/kg lichaamsgewicht per dag.
AlternatiefDPP-4-remmer
Sitagliptine
100mg 1dd100mg 1ddeGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: 1 dd 25 mg
eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2: 1 dd 50 mg
GLP-1-receptoragonist
Liraglutide s.c. injectie

0,6 mg 1dd, na minimaal 1 week 1,2 mg 1dd1,8mg/dagToedienen in dij, buik of bovenarm, op een vast tijdstip van de dag, onafhankelijk van de maaltijden.
Dulaglutide s.c. injectie1,5mg 1x/week
(0,75mg 1x/week bij kwetsbare patiënten)
Zo nodig na 4 weken verhogen
4,5mg/weekToedienen in dij, buik of bovenarm, steeds op dezelfde dag van de week.
Semaglutide s.c. injectie0,25mg 1x/week,
0,5mg 1x/week na 4 weken
1mg/week
SGLT-2 remmer
Dapagliflozine10mg 1dd10mg/dageGFR >30 ml/min/1,73 m2: geen dosisaanpassing
eGFR <30 ml/min/1,73 m2: start geen behandeling
Empagliflozine10mg 1dd25mg/dageGFR 30-50ml/min: max. 10mg per dag
eGFR <30ml/min: gebruik ontraden

Indien tijdens gebruik van de SGLT2-remmer de eGFR tot <30 ml/min/1,73 m2 daalt, wordt geadviseerd om deze te continueren en pas te staken bij de start van nierfunctievervanging.
4Intensivering insulinebehandeling door combinatie van (middel)langwerkend insuline met kortwerkend insuline bij de maaltijd
Insuline aspart
4 IE bij de grootste maaltijdBij iedere maaltijd een te titreren hoeveelheid eenheden
AlternatiefDPP-4-remmer, GLP-1-receptoragonist (zie stap '3 - Alternatief')

 

De “nieuwe” antidiabetica worden alleen voor specifieke patiëntgroepen aangeraden.
Let op! Er verschijnen nog veel onderzoeken met nieuwe inzichten over deze middelen. De hier genoemde adviezen komen uit de nieuwste NHG standaard voor eerstelijnsbehandeling en de NIV standaard voor tweedelijnsbehandeling.

Geneesmiddel*Contra-indicatieBijwerkingen
Dipeptidyl-peptidase-4-remmers (DPP4-remmers)

Bijvoorbeeld:
Sitagliptine, Linagliptine
- ernstige leverfunctiestoornis
- ernstig hartfalen (saxagliptine)
- pancreatitis in voorgeschiedenis
- gewichtstoename (ca 0,5-1,0 kg)
mogelijk: (fatale) pancreatitis, (acute) nierfunctiestoornis, interstitiële longziekten, gastro-intestinale bijwerkingen
Glucagon-like peptide-1-receptoragonisten (GLP-1-receptoragonisten)

Bijvoorbeeld: Liraglutide, Exenatide

NB. Dagelijkse/wekelijkse injecties

- pancreascarcinoom
- terughoudendheid bij pancreatitis in voorgeschiedenis
- schilkliercarcinoom
- (diabetische) gastroparese
- ernstige leverfunctiestoornis
- ernstig hartfalen
Lixisenatide/Exenatide:
- ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <30 ml/min/1,73 m2)
- misselijkheid, braken, diarree en andere gastro-intestinale bijwerkingen
- huidreacties bij de injectieplaats
- mogelijk: toename galstenen, retinopathie, smaakstoornissen, bovensteluchtweginfecties, slapeloosheid
- zelden: darmobstructie, anafylaxie
- onbekend: schildkliercarcinoom, pancreascarcinoom
Natrium-glucose-cotransporter-2 remmers (SGLT-2-remmers)

Bijvoorbeeld:
Empagliflozine, Canagliflozine
- nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
- ernstige leverfunctiestoornis
- perifeer arterieel vaatlijden
- amputatie in de voorgeschiedenis
Genitale infecties (gangreen van Fournier)
mogelijk: volumedepletie, verhoogd fractuurrisico, urineweginfecties, (euglykemische) ketoacidose, nierfalen
zelden: noodzaak tot amputatie van de onderste ledematen (vooral tenen), anafylaxie
Achtergrond

Diabetes mellitus is een veel voorkomende aandoening waarbij patiënten hyperglycemie ontwikkelen op basis van insulineresistentie en/of een verminderde aanmaak van insuline door het lichaam. De behandeling is er op gericht om gerelateerde morbiditeit en mortaliteit te verminderen met name als gevolg van macro- en microvasculaire complicaties.

Bronnen 
Totstandkoming

Alle pagina’s op Farmacopedia zijn gebaseerd op Amsterdam UMC locatie VUmc richtlijnen en/of nationale erkende richtlijnen en samengesteld door het Klinisch Farmacologisch Consultteam Amsterdam UMC, bestaande uit internisten, ziekenhuisapothekers, basisartsen, apothekers en klinisch farmacologen (i.o.). Het team heeft de inhoud van deze pagina op juistheid gecontroleerd. Alle pagina’s worden minimaal iedere zes maanden onderworpen aan een actualiteitscontrole.

Pagina gemaakt op: 18-7-2019
Laatste actualiteitscontrole: 29-03-2021

Onjuistheden of onduidelijkheden gevonden op deze pagina? Laat het ons direct weten.

Leave a Reply